Instrukcja:
1.    Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania z wyjątkiem: jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia z tytułu prac społecznie użytecznych, zasiłku celowego oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub motywacyjnego oraz zasiłku szkolnego, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych, dochodu z powierzchni użytków rolnych poniżej 1 ha przeliczeniowego, świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej dla osób represjonowanych z powodów politycznych oraz świadczeń wychowawczych i dodatków wychowawczych (500 plus, 300 plus), dodatków 500+ do renty i emerytury z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji, świadczeń z tytułu Karty Polaka, jednorazowej pomocy pieniężnej dla: kombatantów, żołnierzy przymusowo zatrudnianym w kopalniach, osób deportowanych do pracy przymusowej oraz osadzonych w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR.
2.    W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać dochody członków rodziny z miesiąca złożenia wniosku.
3.    Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych (należy wstawić tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4.    W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 308 zł (od tak obliczonego dochodu należy odjąć faktycznie opłaconą składkę KRUS za jeden miesiąc, dotyczącą jedynie właścicieli gospodarstwa) – w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych, kwotę i datę ostatnio zapłaconej składki.
5.    Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia o wysokości dochodów, czyli: m.in. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość; zaświadczenie o dochodzie z działalności gospodarczej prowadzonej wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w trybie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy o pomocy społecznej; zaświadczenia o wysokości rent, emerytur, alimentów; zaświadczenia z zakładów pracy; zaświadczenia o wielkości gospodarstwa rolnego i inne albo oświadczenie o wysokości dochodu członków rodziny - jednakże oświadczenia te nie mogą zastąpić zaświadczenia naczelnika urzędu skarbowego o wysokości dochodu z działalności gospodarczej opodatkowanego na zasadach ogólnych oraz o formie opodatkowania (dla ryczałtowców).